ÁREA DE CENTROS AFILIADOS

Fumulario de Afiliación

ACIC Gestión de Centros Afiliados

Solicitud de afiliación

Complete los datos del centro y adjunte la documentación disponible. Puede guardar un borrador y continuar más tarde desde el mismo enlace, o enviar la solicitud completa para que ACIC la revise.

Los campos marcados con * son obligatorios para enviar la solicitud (no para guardar un borrador).

Quién diligencia este formulario

Antes de continuar, indique su nombre y correo (la persona que está llenando esta solicitud, no necesariamente el Director o un representante legal). El enlace para guardar y retomar el borrador se enviará a este correo, así que asegúrese de tener acceso a él.

Datos de la IPS

Si el centro tiene la misma personería jurídica que la IPS, repita aquí los mismos datos.

Representante legal de la IPS

Si es el mismo representante legal del centro, repita aquí los mismos datos.

Datos del centro

¿El centro tiene personería jurídica independiente al de la IPS?

Representante legal del centro

Director del centro

Asistente del Centro de Investigación

Certificación INVIMA

¿Recibió certificación del INVIMA?

Responsable Plataformas Web (Caracterización Centros e Indicadores)

Será el usuario principal del centro en el portal si la solicitud es aprobada.

Datos operativos

Capacidad operativa del Centro de Investigación Clínica

¿Cuenta con químico farmacéutico?
¿Cuenta con regente de farmacia?
¿Cuenta con Comité de Ética en la Institución?
¿Cuenta con laboratorio clínico para estudios clínicos?

Experiencia en ensayos clínicos

¿Realiza exclusivamente ensayos clínicos para la industria farmacéutica?
¿Realiza otro tipo de estudios diferentes a ensayos clínicos?
¿Realiza ensayos clínicos en menores de edad?
Ha realizado ensayos clínicos fases:
¿El centro ha diseñado ensayos clínicos?
¿El centro ha diseñado otro tipo de estudios?

Adjuntar documentación

Opcional. Adjunte los documentos que tenga disponibles (por ejemplo, cédula del representante legal, RUT, cámara de comercio, formato de afiliación firmado), indicando qué es cada uno. Formatos permitidos: PDF, Word, Excel, JPG y PNG. Tamaño máximo por archivo: 25 MB.

El botón "Enviar solicitud" se habilita cuando complete los campos obligatorios (marcados con *). Mientras tanto, puede guardar un borrador y continuar más tarde desde el mismo enlace.