Solicitud de Afiliación

Quién diligencia este formulario

Antes de continuar, indique su nombre y correo (la persona que está llenando esta solicitud, no necesariamente el Director o un representante legal). El enlace para guardar y retomar el borrador se enviará a este correo, así que asegúrese de tener acceso a él.

Su nombre Su correo

Datos de la IPS

Si el centro tiene la misma personería jurídica que la IPS, repita aquí los mismos datos.

Nombre de la IPS NIT de la IPS Dirección de la IPS Teléfono de la IPS Ciudad de la IPS

Representante legal de la IPS

Si es el mismo representante legal del centro, repita aquí los mismos datos.

Nombre Correo Celular

Datos del centro

Nombre del centro NIT Correo del centro Dirección Teléfono fijo (indique este o el celular) Celular (indique este o el teléfono fijo) Región Ciudad

¿El centro tiene personería jurídica independiente al de la IPS?

Sí No

Representante legal del centro

Nombre Correo Celular

Director del centro

Nombres Apellidos Correo Celular

Asistente del Centro de Investigación

Nombres Apellidos Correo Teléfono

Certificación INVIMA

¿Recibió certificación del INVIMA?

Sí No

Fecha de certificación otorgada por el INVIMA (si aplica)

Responsable Plataformas Web (Caracterización Centros e Indicadores)

Será el usuario principal del centro en el portal si la solicitud es aprobada.

¿Es la misma persona que…?

Nombres Apellidos Correo Teléfono Cargo

Datos operativos

Fecha de inicio de actividad investigativa Número de sedes

Áreas terapéuticas en las que trabaja

Área terapéutica principal

Ciudades donde tiene sedes

Capacidad operativa del Centro de Investigación Clínica

Número total de empleados Número de empleados en el área administrativa Número de empleados en la parte operativa Número de coordinadores de estudio Número de asistentes de investigación Número de médicos que trabajan como investigadores

¿Cuenta con químico farmacéutico?

Sí No

¿Cuenta con regente de farmacia?

Sí No

¿Cuenta con Comité de Ética en la Institución?

Sí No

Nombre del Comité de Ética (si aplica)

¿Cuenta con laboratorio clínico para estudios clínicos?

Sí No

Nombre del laboratorio clínico (si aplica)

Experiencia en ensayos clínicos

Patrocinadores con los cuales ha trabajado

¿El centro ha diseñado ensayos clínicos?

Sí No

Número de ensayos clínicos diseñados (si aplica)

¿El centro ha diseñado otro tipo de estudios?

Sí No

Qué otro tipo de estudios ha diseñado (si aplica) Número de otros estudios diseñados (si aplica)

Adjuntar documentación

Opcional. Adjunte los documentos que tenga disponibles (por ejemplo, cédula del representante legal, RUT, cámara de comercio, formato de afiliación firmado), indicando qué es cada uno. Formatos permitidos: PDF, Word, Excel, JPG y PNG. Tamaño máximo por archivo: 25 MB.

Comentarios de la solicitud

El botón "Enviar solicitud" se habilita cuando complete los campos obligatorios (marcados con *). Mientras tanto, puede guardar un borrador y continuar más tarde desde el mismo enlace.